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外科学-(第2版)
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外科学-(第2版)

作者：戴显伟
出版社：人民卫生出版社出版时间：2007-10-01
所属丛书： 卫生部十一五规划教材-全国高等医药教材建设研究会规划教材-全
开本： 16开 页数： 897
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外科学-(第2版) 版权信息

  • ISBN：711709243
  • 条形码：9787117092432 ; 978-7-117-09243-2
  • 装帧：暂无
  • 册数：暂无
  • 重量：暂无
  • 所属分类：

外科学-(第2版) 节选


    卫生部教材办公室于2006年8月在沈阳市召开了全国高等学校医学成人学历教
育(专科起点升本科)教材修订工作主编会。根据再版修订的原则和基本要求，本
书突出体现三个“特定”：①特定的对象和目的：主要面向具有大专及中专学历并已
具有一定l临床工作经验的医务工作者，进一步提高他们的理论水平和临床诊治能力。
②特定的目标和要求：尽管学员起点和水平不同，非零起点，但是学习的共同目标是
达到大学本科水平，在临床诊治能力方面要明显高于大学本科学生。③特定的限制：
教材的内容和深度配合医学院校教学要求和教学时数保持一致。教材的内容重视
“三基”，即基础理论、基本知识和基本技能。由于特定的对象和目的，本书突出实
用特色，紧密联系临床实践，减少重复，删减陈旧的技术和方法，增补近几年出现的
新理论、新知识、新技术和新方法。编写风格力求文字简练、通俗易懂，图文并茂，
增加了一些典型原始图片。书中外文专业名词和中英文名词对照的内容也有小部分调
整。各章结尾提出一些复习思考题帮助学习，为适应教学和执业医师考试的需要，仍
要按教学大纲要求学习和掌握。
    本书再版编写之初，《外科学》第7版也同时进行修订，在内容调整等方面与
《外科学》第7版的调整保持一致，编者认为有利于我国医学教育的同步和统一。
    本次再版增补了主编和副主编，编写人员也进行了调整和补充，编写队伍有所壮
大，并趋于年轻化。
    再版的中心目的是力求适应外科临床的发展和进步，适应专升本外科教学的需
要。诚恳希望参与《外科学》专升本教学的师生，在教和学的过程中及时发现问题，
并给予指正。
    戴显伟赵浩亮
    2007年8月

第十八章
现代外科诊治技木
    诊断和治疗是临床医学*根本的任务，诊疗技术的进步促进了现代临床医学的发
  展。长期以来，外科疾病的诊断，除了主要依靠症状、体征和实验室诊断以外，还辅
  以穿刺、内镜、活组织检查和手术探查等方法。近数十年来，随着基础医学、临床医
  学、医学物理学、生物医学工程、电子学等学科的飞速发展，不仅大大丰富了一般常
  用的生物化学、微生物学、血清学、免疫学、病理学等实验室检查，同时使x线、
  超声波和核素检查，以及生物电流等方法也广泛应用于临床。电子计算机被引入医学
  领域和图像处理技术的发展，不仅更加提高了各项诊断的能力，而且也使自动快速诊
  断成为可能。近年来医学上已将放射诊断扩大到包括常规x线摄影、x线计算机体
  层摄影(cT)、超声波成像、放射性核素显影、磁共振成像等，发展成为一门新的学
  科——医学影像学。
    光导纤维应用于内镜检查、也是一项重大的革新。经过近30年的不断改进，内
  镜已广泛用于全身各系统的检查，而且镜型和品种不断增加，20世纪80年代又新推
  出了应用于临床的电子内镜。
    近年来随着科学技术的进步，不但现代诊断学正在向非侵人性、微量、自动和快
  速化方向发展，还逐步将诊断和治疗技术相结合，例如纤维十二指肠镜检查既是一项
  诊断技术，又可经此镜行0ddi’s括约肌切开术治疗，从而逐步形成了内镜外科。而
  且近20年来已把诊断与治疗相结合的放射学等分别命名为介入放射学、介人超声学、
  介人核医学等。它包括在x线、超声波、cT等监视和导向下实行经皮穿刺肝、胆、
  胰等内脏或其他部位，进行活检、抽液或置管引流等；经选择性血管造影诊断内脏出
  血，并行血管栓塞止血，或对狭窄的血管在造影和电视屏监视下行血管扩张或成形
  术；对某些恶性肿瘤在血管造影下，经供血动脉行灌注化疗或血管栓塞治疗，以及经
  皮穿刺动脉插管，将介入因子载带的放射性核素制剂如放射性核素微球注入、滞留在
  肿瘤局部，进行内辐射治疗等。另外，随着近代分子生物学发展的突飞猛进，不但从
  分子水平和分子机制去揭示和认识外科疾病的本质与规律，而且应用“分子手段”
  去诊断、预测、治疗或配合外科技术的“分子治疗”，如基因治疗等也正处在研究、

探索之中。
    本章介绍常用的较新的外科诊疗技术。
    **节 血管造影术
    血管造影是将高浓度的碘造影剂注入血液循环，行x线摄影以显示心脏和血管
的一种方法。早期是经周围静脉或主动脉注药造影，由于造影剂迅速被血液稀释，而
且缺乏选择性，显影范围大、血管影重叠，即使配合应用快速注射造影剂和快速换片
摄影，也很难获得理想的诊断影像。手术切开血管插管造影，虽具选择性，但因技术
操作较复杂，或因应用范围较局限，所以在外科临床应用上特别是内脏血管造影方面
受到一定限制。直接穿刺颈动脉、股动脉等造影，技术操作虽有所简化，应用范围仍
受限。1953年Seldinger首创用经皮穿刺股动脉插管行选择性腹部动脉造影以后，推
动了选择性血管造影技术的发展。
    一、选择性血管造影术
    *常应用Seldinger经股动脉穿刺法，或根据需要经肱动脉、腋动脉或锁骨下动
脉穿刺插管，行腹部、脑、盆腔、四肢、冠状动脉等造影。
    选择性动脉造影术对下列外科疾病有较好的诊断价值：①确定血管阻塞、栓塞、
狭窄及动脉瘤、血管瘤、动静脉畸形等血管疾病；②根据造影剂从血管外溢、在血管
外异常集聚等征象，以确定体内脏器出血和判定出血部位；③根据血管受压推移、扭
曲、不规则扩张、异常血管增多、“肿瘤染色”或“无血管区”等征象，确定肿瘤、
脓肿、囊肿等占位性病变；④了解局部血管解剖状况。
    选择性动脉造影一般比较安全，其常见的局部并发症有：①穿刺处出血和血肿形
成；②动脉痉挛、动脉内膜损伤、血栓形成或栓塞；③导丝等器械穿破血管；④导管
或导丝在血管内折断；⑤假性动脉瘤、动静脉瘘形成等。全身性并发症除造影剂引起
过敏反应外，常见的有血管迷走神经性低血压、心律失常，以及因无菌操作不严格引
起全身感染和脓毒症等，甚至有因严重并发症导致死亡。此外，根据不同部位的血管
造影，还可有各异的并发症发生。
  (一)选择性腹部动脉造影
  根据诊断需要可行选择性腹腔动脉，肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影。将导管
选择性插入腹主动脉的第2、3级甚至更细小的分支，如肝动脉、脾动脉、胃左动脉
则称超选择性动脉造影。
    临床上主要应用于：①消化道出血的诊断和定位，一般出血速度超过每分钟
0．5ml时即可显影。对上消化道出血诊断的准确率可达60％～70％；②肝、脾、胰、
肾等外伤或其他病变引起的出血，以及诊断肿瘤、囊肿等占位性病变；③肠系膜动脉
急性阻塞和慢性缺血综合征；④腹部血管的血管瘤、动脉瘤、动静脉畸形、损伤、出
血及阻塞性血管疾病的诊断与定位；⑤通过脾动脉或肠系膜上动脉造影，显示门静
脉等。

腹部选择性动脉造影常可引起恶心呕吐、腹部胀痛及腰痛等反应。
    (二)选择性脑血管造影
    用seldinger法将导管插入颈动脉或椎动脉作选择性造影。目前，甚至有用小型
    带球囊导管或特制微小血管导管，已能插到大脑前、中、后动脉，椎一基底动脉及更
    小的分支中，进行造影和栓塞治疗。
    脑动脉造影主要用于颅内肿瘤、脓肿、血肿等占位病变，颅内动脉瘤、动静脉畸形，
    颈动脉和颅内动脉阻塞性病变等血管疾病，颅脑外伤和颅内血肿等的诊断和定位。对
    于无定位体征的蛛网膜下腔出血，怀疑幕上、幕下多发性病变，以及颈内动脉海绵窦瘘
    等，选择单一血管造影不易确定者，可行双侧颈动脉和椎动脉的选择性全脑血管造影。
    除了一般血管造影的并发症外，选择性脑血管造影还可发生暂时性运动和感觉障
    碍，以及脑干损伤、血栓形成、空气栓塞、颅内动脉瘤破裂、癫痫等。其中不少并发
    症与造影剂用量较大，注射压力过高有关。
    (三)选择性肾动脉造影
    主要用于。肾出血、损伤、肾动脉狭窄、动静脉畸形等血管疾病，以及。肾肿瘤、囊
    肿等占位性病变的诊断与定位。
    (四)选择性冠状动脉造影
    用于确定冠状动脉硬化及其阻塞病变的部位、范围和严重程度，对决定冠状动脉
    搭桥手术指征和手术方式有重要价值。其并发症主要有心动过缓、心律不齐等，偶尔
    也可发生心肌梗死、心室颤动和心搏骤停等严重并发症。
    二、数字式减影血管造影
    血管造影术由于其成像血管与周围的肌肉、骨骼、脏器等组织相互重叠，使血管
    图像受到干扰，影响其清晰度。20世纪70年代以前采用的一般性减影血管造影术是
    在造影以前先摄取同一部位的平片，再插入血管导管，快速高压注入造影剂，行连续
    快速摄片，然后将有造影剂的相片和无造影剂的平片上的影像相合，自前一相片中消
    去后一相片中与血管图像无关的其他影像，使血管图像清晰显示。
    20世纪70年代后期，由于电视和计算机技术以及影像增强技术的发展，产生了
    数字式减影血管造影(digital subtmction angiogmphy，DSA)技术。其基本原理虽然也
    是用有造影剂和无造影剂相片的减影，但它不是直接记录图像，而是利用电子计算机
    将图像进行数字化处理，用图像显示装置或多幅照相机记录血管造影的重建图像。常
    用有静脉法和动脉法两种。经静脉注药造影虽操作简单，但影像清晰度欠佳，故目前
    多采用选择性或超选择性动脉插管注药造影的方法。



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