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危重病医学实验教程

作者：葛颖，万勇

出版社：科学出版社出版时间：2021-12-01

开本：其他页数： 184

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版权信息
内容简介
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节选

危重病医学实验教程版权信息

ISBN：9787030473660
条形码：9787030473660 ; 978-7-03-047366-0
装帧：一般胶版纸
册数：暂无
重量：暂无
所属分类：
医学
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危重病医学实验教程内容简介

危重病医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些对重症患者进行治疗的学科，是临床医学的一门重要课程，目前在我校为麻醉学系和临床医学急诊急救方向医学生的必修科目。重症病人病情重、变化快，强调监测、治疗精细准确，落实到位，涉及到许多特殊的监测、治疗技术。危重病医学实验课的设立就是为医学生进入临床前对重症医学常用的一些监测治疗技术进行系统有效地训练，目前国内尚无一本正规出版的危重病医学实验指导书，我们教研室已经进行本科危重病医学理论及实验教学10余年，自编教材《危重病医学实验指导书》已经进行了四次修订，积累了较为丰富的经验。本教材的编写注意充分体现理论联系实际，选用重症医学常用的有专业特色的实用的监测及治疗技术，实验流程上注意可操作性，给予学生有充分动手机会，以为培养出基础理论扎实、动手能力强的学生，体现我校本专业的特点和实力并满足各方面的需要。

危重病医学实验教程目录

目录
前言
实验一机械通气 1
实验二无创通气 7
实验三机械通气的波形分析 11
实验四 P-V曲线的测定 20
实验五呼吸治疗（一） 25
**节胸部物理治疗 25
第二节氧疗 32
实验六呼吸治疗（二） 39
**节雾化吸入疗法 39
第二节吸痰 42
实验七气管插管 47
实验八气管切开术 53
实验九经皮气管导管置入术 58
实验十环甲膜穿刺术 64
实验十一深静脉置管术 68
实验十二血流动力学监测（一） 72
实验十三血流动力学监测（二） 76
实验十四无创血流动力学监测 78
实验十五肺动脉导管置管监测技术 81
实验十六脉搏指示持续心输出量血流动力学监测 85
实验十七重症超声 90
实验十八心电图监测 108
实验十九电除颤与电复律 118
实验二十心肺复苏术 121
实验二十一主动脉内球囊反搏术 132
实验二十二体外膜氧合 141
实验二十三血液净化 154
实验二十四人工肝 164
实验二十五颅内压监测 171
实验二十六重症评分系统 175

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危重病医学实验教程节选

实验一机械通气机械通气（mechanical ventilation，MV）是用呼吸机辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施，是一种肺脏功能支持的手段。在呼吸机的帮助下维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气适用于各种原因引起的呼吸功能衰竭，包括中枢性和外周性原因。常见中枢性原因有脑部外伤、脑血管意外、脑疝形成等。常见外周性原因包括支气管、肺部疾患、神经肌肉疾病等。机械通气作为治疗呼吸衰竭的有效手段，为抢救患者生命，以下一些禁忌证是相对的，包括肺大泡、肺囊肿、活动性大咯血等。通气机通气功能需要通气模式来实现，通气模式由相关参数构成。机械通气可能引起气压性损伤、对循环功能抑制、呼吸道感染等并发症。在使用过程中加强监测及时发现并发症并积极处理。【目的要求】（1）掌握机械通气的实施方法，熟悉呼吸机参数的调节。（2）掌握常见机械通气模式的设置。（3）掌握ARDS保护性肺部通气策略设置。（4）了解机械通气过程中的注意事项及并发症的发现和治疗。【实验学时】 3学时。【实验方法】（1）教师PPT讲解。（2）观看机械通气教学录像。（3）教师操作演示。（4）学生实际操作。（5）教师总结。【实验材料】（1）呼吸机、氧气瓶（2）教学光碟、录像放映设备【实验内容】（一）呼吸机的基本结构 1.呼吸机主机因呼吸机类型不同而不同，可进行呼吸参数的调节和监测，并设有报警系统，呼气末压力调节活瓣可以进行PEEP、CPAP等形式的排气。 2.呼吸机附件（1）气源和空氧混合器：呼吸机都有为患者提供合适的气体的气源，如氧气、压缩空气等。现代呼吸机都配置有精密的空氧混合器，可向患者提供不同氧浓度的气体。其可调范围为21%～100%。空氧混合器一般由三部分构成：即平衡阀、配比阀、安全装置。当压缩空气和氧气进入平衡阀后，经一级和二级平衡后，气体压力均等，经过配比阀达到不同的氧浓度而输出。（2）加温湿化器：加热湿化是在水容器中放置加热板或加热丝加热产生水蒸气，调节加热温度使水蒸气的绝对湿度改变。这种湿化方法较为常用，其优点是患者吸入舒适，能保持患者体温。加热湿化目前有两种形式：一种是单伺服加热，即只有一个加热元件在容器中。另一种湿化器不但在容器中加热，而且在患者吸入管道中放置加热丝加热，利用容器和管道的温差来控制加热温度。双伺服型加湿器改进了单伺服型容易在管道中凝水的缺点。（3）其他：呼吸机管道，各种接头，雾化器（接在呼吸管道的吸气端起雾化治疗作用），热湿交换器（人工鼻）等。（二）机械通气的适应证和禁忌证 1.机械通气的适应证机械通气的目的是维持PO2和PCO2在适当的水平，并减少呼吸做功。总的来说，各种原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，经保守治疗后效果不佳而且在继续发展者、呼吸停止及某些特殊治疗目的，均为机械通气的适应证。常见的机械通气的适应证见表1-1。机械通气除上述适应证外，还可用于下列特殊的环境。如麻醉中保证镇静和肌松剂的安全使用；减少全身和心肌的氧耗；过度通气降低颅内压；促进肺泡复张、预防肺不张。 2．禁忌证目前一般认为，机械通气没有绝对的禁忌证，对于一些特殊疾病，可归结为其相对禁忌证，这类疾病主要包括：如气胸及纵隔气肿、肺大疱、低血容量性休克、大咯血、气管食管瘘等。针对这些疾病，积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流、积极补充血容量等）同时不失时机地应用机械通气。（三）常用通气模式的设置 1.机械控制呼吸（CMV）和机械辅助呼吸（AMV）CMV：是一种时间触发、容量限定/容量切换或压力限定/时间切换的通气方式，潮气量和频率完全由呼吸机产生。 AMV：是一种压力或流量触发、容量限定/容量切换或压力限定/时间切换的通气方式，可保持呼吸机与患者吸气同步。辅助/控制呼吸（A/C）则是两种模式的结合，已取代CMV及AMV模式，可自动转换，当患者自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸；当患者无自主呼吸或自主呼吸微弱，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的患者。 2.同步间歇指令性通气（SIMV）是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，若无触发，则由呼吸机给予预设的指令通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令通气是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。 3.压力支持通气（PSV）是一种患者触发、压力限定、流速切换的通气方式。自主呼吸期间，患者吸气相[z3]一开始，呼吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预定的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降低到*高吸气流速的一定比例（如25%）时，送气停止，患者开始呼气。优点：①自主呼吸的周期、流速及幅度不变；②减少膈肌的疲劳和呼吸做功；缺点：潮气量由吸气用力、预设PSV水平和呼吸回路的阻力及顺应性来决定，易致通气不足或通气过度，需监测潮气量。 4.持续气道正压（CPAP）CPAP是患者在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压，气流量和正压可按患者具体情况调节。它是PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用，因此也具有PEEP的各种优缺点。由于CPAP不提供通气辅助功，CPAP只适用于呼吸中枢功能正常、具有较强自主呼吸能力的患者。 5.双相气道正压通气（BIPAP）双相气道正压通气（biphasic positive airway pressure，BIPAP）是指给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平（Phigh）和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高/低压时间、高/低压水平各自可调，从Phigh转换至Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上自由呼吸，改善人机同步性。（四）常用呼吸参数的调节 1.潮气量的设定在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5～12ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30cmH2O。越来越多的证据证实不管是否有无ARDS，均应尽可能实施小潮气量通气已避免呼吸机相关性肺损伤。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；*终应根据动脉血气分析进行调整。 2.呼吸频率的设定呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12～20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整Vr与f。 3.流速调节理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40～60L/min，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。 4.吸气时间/I：E设置I：E的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学，适当的设置能保持良好的人-机同步性，机械通气患者通常设置吸气时间为0.8～1.2秒或吸呼比为1：1.5～2；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。 5.触发灵敏度调节一般情况下，压力触发常为1.5～0.5cmH2O，流速触发常为2～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。 6.吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2＞90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使SaO2＞90%，应保持*低的FiO2。 7.PEEP的设定设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、维持[z5]型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O；COPD患者可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%，以不增加总PEEP为原则。（五）ARDS肺保护性通气策略（1）由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官损伤。小潮气量通气应设置潮气量为6ml/kg。（2）气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关性肺损伤（VALI）。气道平台压应不超过30cmH2O。（3）PEEP的选择：应根据ARDS的严重程度采用合适的PEEP，轻度ARDS一般采用较低水平PEEP，中重度ARDS可采用10~15cmH2O较高水平的PEEP。ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固性低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力会导致或加重VALI。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治VALI。因此，ARDS应采用能防止肺泡塌陷的*低PEEP。有条件的情况下，应该根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。（六）常见机械通气过程中的并发症 1.通气不足管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏小，可造成通气不足；自主呼吸与呼吸机拮抗时，通气量也下降。 2.通气过度潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致PaCO2骤降和呼吸性碱中毒。 3.低血压机械通气时，因心输出量的下降可发生低血压。对血压明显下降的患者，除适当调节潮气量、吸/呼之比及选用*佳PEEP外，还可选用下述措施：①适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输出量；②应用增强心肌收缩药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。 4.肺部气压伤机械通气时，如气道压力过高或潮气量过大，或患者肺部顺应性差、原患肺气肿、肺大疱等，易发生肺部气压伤。包括肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等。为预防肺部气压伤，可采用较低的吸气峰压。 5.呼吸机相关肺炎原有的肺部感染可加重或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关，应加强床头抬高、声门下吸引、浅镇静及每日脱机筛查等预防措施。 6.胃肠道并发症如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。 7.少尿长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水、钠潴留。（七）机械通气的监护 1.常规监护定容型呼吸机，应观察输入压力的变化。在每分钟通气量不变情况下，如压力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机，需监测潮气量或每分钟通气量。 2.临床观察　

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