目 录上篇 健康管理基本流程**章 健康资料的收集和信息管理…………………………………………… 03**节 健康资料的收集和信息管理的流程… ……………………………… 03第二节 健康资料的收集和信息管理流程解读… ……………………………04流程1 :接待目标顾客………………………………………………………………04流程2 :通过问卷调查收集健康危险因素资料………………………………06流程3 :通过健康体检或筛查收集体检资料…………………………………08流程4 :建立并保管个人健康档案………………………………………………12流程5 :分析、利用健康档案信息………………………………………………15流程6 :解读健康体检报告、发放电子信息检索卡 ……………………..19第三节 技能链接:信息管理技术… ……………………………………………20第二章 健康风险评估………………………………………………………………..23**节 健康风险评估的流程… …………………………………………………..24第二节 健康风险评估流程解读… ……………………………………………….25流程1 :识别健康危险因素……………………………………………………... 25流程2 :根据问卷资料进行基本情况综合评估…………………………… 28流程3 :根据体检和筛查资料评估躯体和心理问题………………………31流程4 :慢性病未来发病风险评估…………………………………………… 33 A. 用危险因素个数评估发病风险等级… …………………………………… 33 B. 用组合风险分数评估慢性病发病风险… ………………………………… 36 C. 评估未来10 年缺血性血管疾病发病风险 ……………………………… 38流程5 :个人健康信息汇总报告……………………………………………….. 38流程6 :健康现况评估报告及健康建议……………………………………… 38流程7 :未来发病风险和目标风险报告及解读………………………………41流程8 :解读健康风险评估报告,并进行健康指导 ………………………43第三节 技能链接1 :健康风险评估的管理和应用… ……………………… 44第四节 技能链接2 :其他健康风险评估工具简介… ……………………… 45第三章 健康指导………………………………………………………………………. 52**节 健康指导的流程… ……………………………………………………………53第二节 健康教育流程解读… …………………………………………………………53流程1 :准备工作………………………………………………………………………53流程2 :健康需求评估………………………………………………………………. 55流程3 :制定健康教育方案………………………………………………………… 56流程4 :执行健康教育方案………………………………………………………… 57流程5 :工作过程和效果评价……………………………………………………… 58第三节 健康咨询流程解读… …………………………………………………………59流程1 :健康咨询工作的准备……………………………………………………… 59流程2 :评估……………………………………………………………………………..59流程3 :建议……………………………………………………………………………. 60流程4 :达成共识……………………………………………………………………… 60流程5 :协助……………………………………………………………………………. 60流程6 :确定下一次咨询的时间………………………………………………..... 60第四节 技能链接1 :健康维护… ………………………………………………….60第五节 技能链接2 :健康指导的基本内容… ………………………………… 61第六节 技能链接3 :健康传播与传播材料的制作… ……………………… .72第四章 健康危险因素干预…………………………………………………………… 75**节 健康危险因素干预的流程… ……………………………………………… 75第二节 健康危险因素干预流程解读… ……………………………………………76流程1 :确定目标人群及目标人群的需求……………………………………... 76流程2 :制定干预方案…………………………………………………………………78流程3 :执行干预方案…………………………………………………………………80流程4 :制定并实施生活方式干预计划……………………………………...… 81 A. 膳食营养干预计划… ……………………………………………………...………81 B. 身体活动干预计划… ……………………………………………………...……..87 C. 心理干预… ………………………………………………………………...……..…92D. 戒烟干预… ………………………………………………………………...……….. 92流程5 :制定并实施慢性病患者的非药物治疗处方…………...…………...95 A. 慢性病患者的膳食营养处方… ……………………...…………………….... 95 B. 慢性病患者的运动处方… ……………………………...…………………..... 95 C. 慢性病患者心理干预和戒烟干预… …………………...………………….. 97流程6 :生活方式干预和疾病管理的随访…………………………………..… 98流程7 :干预过程和效果评价………………………………………………......… 99第五章 人群健康管理…………………………………………………………….......100**节 人群健康管理的流程… ……………………………………………………101第二节 人群健康管理流程解读… …………………………………………………101流程1 :建立社区健康管理系统……………………………………………........ 101流程2 :收集并管理人群健康资料(以社区为例)… ……………………103流程3 :人群健康风险的评估和分析………………………………………..... 105流程4 :建立或完善社区健康促进服务体系……………………………...… 113流程5 :制定并执行社区健康促进方案………………………………....…… 115流程6 :确定社区干预的目标人群和目标管理方案……………….……… 118流程7 :制定并执行社区干预方案……………………………………......…… 118流程8 :人群干预的过程和效果评价…………………………………......…… 121下篇 常见慢性病健康管理应用指导第六章 高血压健康管理……………………………………………………..………..125**节 高血压健康管理的流程… …………………………………………………125第二节 高血压健康管理流程解读… ………………………………………………126流程1 :收集高血压相关健康资料…………………………………………........126流程2 :确定高血压管理的目标人群和目标管理方案………………….…128流程3 :分类制定并执行高血压健康指导方案…………………………..… 130流程4 :分类制定高血压易患人群和患者的干预方案 ……………………132流程5 :执行高血压干预方案………………………………………………........133流程6 :实施高血压生活方式干预和非药物治疗…………………….……136 A. 膳食营养干预和治疗… ……………………………………………………….136 B. 运动干预和治疗… ……………………………………………………………...140 C. 心理干预和治疗… ………………………………………………………….… 146 D. 戒烟干预和治疗… ……………………………………………………………. 146 E. 体重管理… …………………………………………………………………….....146流程7 :高血压及其并发症未来发病风险评估………………………….… 147流程8 :制定高血压患者的疾病管理方案………………………………....…151流程9 :实施高血压疾病管理………………………………………………...... 153流程10 :高血压患者的药物治疗管理… ………………………………...…. 153流程11 :高血压常见伴发病和并发症的预防和管理 ……………….…. 155流程12 :高血压分类随访管理… …………………………………………......158流程13 :高血压管理评价… ………………………………………………...... 160第三节 技能链接:特殊人群的高血压健康管理… ………………………. 160第七章 2 型糖尿病健康管理………………………………………………………164**节 糖尿病健康管理的流程… ………………………………………………..164第二节 糖尿病健康管理流程解读… …………………………………………….165流程1 :收集糖尿病相关健康资料………………………………………….......165流程2 :确定糖尿病管理的目标人群和目标管理方案 ……………………166流程3 :分类制定并执行糖尿病健康指导方案……………………………... 169流程4 :分类制定并执行糖尿病高危人群和患者的干预方案 ……………170流程5 :实施糖尿病生活方式干预和非药物治疗…………………………... 175 A. 膳食营养干预和治疗… ……………………………………………………..... 175 B. 运动干预和治疗… ………………………………………………………….......179 C. 心理干预和治疗… ………………………………………………………….......185 D. 戒烟干预和治疗… ………………………………………………………....…...186 E. 体重管理… …………………………………………………………………........ 186流程6 :制定糖尿病疾病管理方案……………………………………….....… 187流程7 :实施糖尿病疾病管理……………………………………………......… 189流程8 :糖尿病患者的药物治疗管理……………………………………....… 193流程9 :糖尿病患者心血管疾病及危险因素管理………………………… 194流程10 :糖尿病患者低血糖的管理… …………………………………....… 196流程11 :糖尿病患者慢性并发症筛查评估和管理… …………………… 197流程12 :糖尿病分类随访管理… ……………………………………….....… 199流程13 :糖尿病管理过程和效果评价… ………………………………...… 200第三节 技能链接:特殊情况的糖尿病健康管理… ………………………. 200第八章 社区慢性病健康管理…………………………………………………...…203**节 社区慢性病健康管理的流程… …………………………………………203第二节 社区慢性病健康管理流程解读… ………………………………………204流程1 :进入社区慢性病健康管理系统…………………………………….... 204流程2 :社区慢性病筛查评估………………………………………………....... 205流程3 :制定并执行社区慢性病健康指导方案………………………….… 206流程4 :制定并执行社区慢性病干预方案……………………………….…. 210流程5 :建立社区慢性病疾病管理系统…………………………………...… 212流程6 :制定并执行社区慢性病的疾病管理方案………………………… 214流程7 :社区慢性病干预效果和过程评价………………………………..… 216第九章 中医体质养生………………………………………………………….....…218**节 中医体质养生的流程… ……………………………………………….…218第二节 中医体质养生流程解读… ……………………………………………….219流程1 :学习掌握中医体质标准……………………………………………..... 219流程2 :进行中医体质体检………………………………………………......… 221流程3 :中医体质问卷调查…………………………………………………...... 224流程4 :中医体质辨识………………………………………………………....... 227流程5 :中医体质辨识报告和解读………………………………………...… 228流程6 :制定和执行中医体质养生方案………………………………….… 228流程7 :中医体质养生随访和健康知识指导……………………………… 237第十章 高血压患者的中医药健康管理………………………………………..244**节 高血压患者中医药健康管理的流程… ……………………………… 244第二节 高血压患者中医药健康管理流程解读… …………………………… 244流程1 :介绍高血压中医药健康管理的特色,签署知情同意书 .........244流程2 :收集望闻问切资料并进行高血压中医辨证分型……………..... 245流程3 :制定和实施高血压中医调理方案…………………………………... 246 A. 各型高血压食疗、药膳推荐方… ………………………………………… 247 B. 常用高血压中医针灸保健疗法… ………………………………………… 249 C. 高血压刮痧疗法… …………………………………………………………… 250 D. 高血压足浴、药浴疗法… ……………………………………………………250 E. 高血压季节更替养生方法… ……………………………………………….. 251 F. 高血压中医生活方式干预……………………………………………………..252流程4 :高血压中医药物治疗……………………………………………......… 252流程5 :高血压中医管理过程和效果评价…………………………….…… 253流程6 :所有服务内容随时收入健康档案……………………………….… 253第十一章 2 型糖尿病患者的中医药健康管理……………………………….254**节 糖尿病患者中医药健康管理的流程… ……………………………….254第二节 糖尿病患者中医药健康管理流程解读… …………………………… 254流程1 :介绍糖尿病中医药健康管理的特色,签署知情同意书 ......... 254流程2 :收集望闻问切资料并进行糖尿病中医辨证分型 ………….........255流程3 :制定和实施糖尿病中医调理方案………………………………….... 255 A. 常见糖尿病辨证食疗、药膳推荐方… ……………………………………..255 B. 糖尿病经络、穴位保健疗法… ……………………………………………… 256 C. 糖尿病情志调摄保健法… …………………………………………………… 258 D. 糖尿病足浴、药浴疗法… …………………………………………………… 259流程4 :糖尿病中医药物治疗………………………………………………....... 259流程5 :糖尿病中医管理过程和效果评价………………………………...… 260流程6 :所有服务记录资料随时收入健康档案………………………..…… 260参考文献…………………………………………………………………………………261附 录……………………………………………………………………………………….262附录1 未来疾病发病风险分数表… ……………………………………………..262附录2 缺血性心血管病(ICVD)10 年发病危险度评估….…………… 267附录3 千步当量表… …………………………………………………………..…… 268附录4 常用各类等值食物交换份表(每份约含90 kcal 热量)……… 270附录5 状态- 特质焦虑评估表(STAI)… …………………………………… 271附录6 抑郁自评表(SDS)… …………………………………………………… 273附录7 焦虑自评表(SAS)… …………………………………………………… 274附录8 成人生活(运动)强度与每日能量供给量参考标准表(kcal kg).... 275附录9 生活方式回顾调查表… …………………………………………………… 275附录10 常见食物血糖指数(GI)值… ………………………………………… 276附录11 慢性病随访服务记录表… ……………………………………………….. 277附录12 Framingham 研究预测10 年脑卒中概率量表… …………..…… 281