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神经病学-供基础.临床.预防.口腔医学类专业用(第6版) 版权信息
- ISBN：9787117102988
- 条形码：9787117102988 ; 978-7-117-10298-8
- 装帧：简裝本
- 册数：暂无
- 重量：暂无
- 所属分类：>>
神经病学-供基础.临床.预防.口腔医学类专业用(第6版) 节选
版前言
卫生部教材办公室于2006年8月在北京召开会议，决定启动临床医学专业5年制本
科规划教材《神经病学》再版修订工作。基于医学教育的改革、专业知识的不断更新和科
技的进步，医学教材也需要进行定期修订，以便跟上时代步伐。
第6版《神经病学》教材定位于临床医学专业本科5年制教育，目标是培养医学生神
经病学的理论知识和初步临床实践，为日后临床工作和继续深造打下一个良好的基础。同
时教材也力求对应国家执业医师资格考试的要求，为医学生们成长为合格的临床医师提供
学习内容。本教材编写过程中注重质量，并努力反映教育观念的更新、教学内容的变化、
教学方法的提高和教学手段的改进，也适当地体现了基础与临床的结合。同时，本教材也
重新部署了全书各部分内容的比重，以便顺应和符合医学理论与教学实践的规律。
本教材在继承新中国成立后第1～5版《神经病学》教材的基础上，参考了发达国家
的优秀教科书，结合我国医学教学和临床实践经验，做了框架上的较大调整。与既往教材
不同的是，第二章专门对神经系统的解剖生理进行了比较详细的介绍，对结构损害所产生
的表现或体征进行了描述，为初步掌握结构损害与临床关系提供了理论基础。第三章则从
神经科常见症状群人手，沿着从症状到疾病这一思路进行分析，对症状进行初步定位和定
性。在神经科临床中，就诊患者往往提供的信息是症状，第三章主要为了培养医学生或青
年医师对这些纷繁复杂的临床症状进行独立分析、去伪存真、抓主删次的能力，建立良好
的诊断思路，提高临床思维能力，并能解决临床中的实际问题。
除上述第二章和第三章外，也对第四章、第五章和第六章作了重点介绍，以便加强临
床诊断基础。第四章主要介绍神经系统疾病的病史采集和体格检查，讲述如何根据患者的
症状和体征，结合既往病史、个人史和家族史资料进行综合分析，提出一系列可能疾病的
诊断，有针对性地选择辅助检查手段。第五章主要介绍求证病史和查体而进行的实验室检
查，除了脑脊液检查、神经影像学检查(CT和MRI)、神经电生理学检查、血管超声检
查、放射性核素检查和病理检查外，还对新兴的技术如磁共振血管成像(MRA)，正电子
发射计算机体层扫描成像(PET)，数字减影血管造影(DSA)、脑磁图(MEG)和基因
诊断等进行了介绍。第六章主要介绍了诊疗程序和临床思维，以提高医学生分析和诊断疾
病的能力。
本教材疾病的各论部分共有16章，在章节顺序上与以往教材有所不同。为了临床应
用的方便，先从中枢神经写起。从第七章到第二十一章，分别为：头痛，脑血管疾病，神
经系统变性疾病，中枢神经系统感染，中枢神经系统脱髓鞘疾病，运动障碍性疾病，癫
痫，脊髓疾病，周围神经疾病，自主神经系统疾病，神经一肌肉接头和肌肉疾病，神经系
统遗传性疾病，神经系统发育异常性疾病，睡眠障碍，以及内科系统疾病的神经系统并发
症。在这些章节中，不同程度地增加了一些新的内容，如对头痛、阿尔茨海默病和癫痫等
增加了国际新的诊断标准，对一些进展较快的疾病，如脑梗死，介绍了溶栓和支架等治疗
新技术，以便和世界接轨，和时代同步，反映学科的新进展和新知识。本教材重点介绍了
常见病和多发病，基于保持系统性，也对少见病进行了简要的介绍。
在教材编写的过程中，突出了四个要点：一是新颖性，适当反映了国内外临床神经病
学的进展；二是实用性，主要阐述在临床中有实际应用价值的内容；三是可读性，特别强
调内容和语言表达清楚、容易理解和容易记忆；四是条理性，写作过程中十分注重条理，
努力达到重点突出，条理明晰，做到老师好教，学生易学。
在教材编写过程中，首都医科大学和北京宣武医院领导给予了充分的支持，各兄弟院
校提供了热情的帮助，在此表示诚挚的感谢。
这本教材除了各位编委的辛勤劳动外，在*后加工和审定过程中，得到了首都医科大
学宣武医院神经科多位医师的认真参与，他们抱着高度负责任的态度，对每一章节进行了
逐字逐句的阅读，对内容、观点、是否重复、逻辑、语法、病名及综合征、英文、药名、
剂量、数字、体例、格式、序号、别字、思考题是否合适，以及一切其他可能出现的问题
进行了校对和修正。他们是：王芬、周爱红、刘铮、武力勇、袁泉、于跃怡、矫黎东、孙
永馨、薛素芳、宋海庆、贾茜、樊春秋、任怡、徐敏、黄礼媛、王敏、卢岩、韩阅、孙文
君、黄小钦、王琪等，在此表示诚挚的感谢。
本教材的编写由于时间仓促，不妥和错误之处难免，殷切希望使用本教材的教师、医
学生和临床医师们提出宝贵的意见和建议，以便再版时修正。
贾建平
2008年5月1日
第六章 神经系统疾病的诊断原则
疾病的诊断是医师对患者病情进行调查研究的过程，要求医师运用所学的知识进行正
确地分析、综合和推理。临床医师通过周详的病史采集、细致的体格检查以及有关的辅助
检查后，根据收集来的资料，进行全面的综合分析，才能对疾病做出初步诊断。
**节诊疗程序
确定某种疾病是否为神经系统疾病或病变是否主要累及神经系统是神经科医师首先需
要解决的问题。许多神经系统症状是由其他系统疾病引起，某些神经系统的疾病也可能以
其他系统或器官的症状作为主诉。一些心血管、呼吸、内分泌等内、外、妇、儿科疾病常
合并有神经系统损害，还有些疾病，例如骨、关节、周围血管结缔组织等疾病，其症状也
可类似神经系统疾病。因此，临床医师确定神经系统疾病诊断时，要强调整体观念，避免
只重视局部而忽视整体的片面观点，要全面了解病情和病损可能累及的器官和系统，确定
诊断方向，这样才能做出正确的诊断。
一、定位诊断
根据疾病所表现的神经系统症状和体征，结合神经解剖、神经生理和神经病理等方面
的知识，常可确定神经系统病变所在的部位。神经系统的病变部位根据其病损范围可分为
局灶性、多灶性、弥漫性和系统性病变。局灶性病变指只累及神经系统的单一局限部位，
如面神经麻痹、尺神经麻痹、脊髓肿瘤等。多灶性病变指病变分布在两个或两个以上的部
位，如多发性硬化、视神经脊髓炎等。弥漫性病变常比较弥漫或呈对称性分布，如感染中
毒性脑病、病毒性脑炎等。系统性病变是指病变选择性的损害某些传导束或某些神经功能
系统，如肌萎缩性侧索硬化症、亚急性联合变性等。
在分析病变的分布和范围之后，还需进一步明确其具体部位，现将大脑、脑干、小
脑、脊髓以及周围神经病变的主要特点分述于下，以便于临床定位思考：
(一)大脑病变
临床主要表现有意识精神和认知障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作等。各
脑叶病变亦有各自不同的特点，如额叶损害主要表现为随意运动障碍、局限性癫痫、运动
性失语、认知障碍等症状；顶叶损害主要为皮质型感觉障碍、失读、失用等；颞叶损害主
要表现为精神症状、感觉性失语、视野缺损、精神运动性癫痫等；枕叶损害主要表现为视
野缺损、皮质盲等。此外，大脑半球深部基底节的损害，可以出现肌张力改变，运动异常
及不自主运动等锥体外系症状。
(二)脑干病变
一侧脑干病变多表现有病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫
痪，或病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍，其病变的具体部位是根据受
损脑神经平面来判断的。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损
症状。
(三)小脑病变
小脑蚓部损害主要引起躯干的共济失调，小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。
有时可出现小脑性语言和辨距不良。
(四)脊髓病变
脊髓横贯性损害常有受损部位以下的运动、感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全的或
不完全的截瘫或四肢瘫，传导束型的感觉障碍和尿便功能障碍。可根据感觉障碍的*高平
面、运动障碍、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍，大致确定脊髓损害的范围。脊髓
的单侧损害，可出现脊髓半切损害综合征，表现为病变平面以下对侧痛、温觉减退或丧
失，同侧上运动神经元性瘫痪和深感觉减退或丧失。脊髓的部分性损害可仅有锥体束和前
角损伤症状如肌萎缩侧索硬化症，亦可仅有锥体束及后索损害症状如亚急性联合变性，或
可因后角、前联合受损仅出现节段性痛觉和温度觉障碍如脊髓空洞症。
(五)周围神经病变
由于脊神经是混合神经，受损时在其支配区有运动、感觉和自主神经的症状。运动障碍
为下运动神经元性瘫痪，感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致。前根、后根的损害
分别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病出现四肢远端的运动、感觉障碍。
(六)肌肉病变 ’
病变损害肌肉或神经一肌肉连接点时，*常见的症状是肌无力，另外还有病态性疲劳、
肌痛与触痛、肌肉萎缩、肌肉肥大及肌强直等，无明显的感觉障碍。
二、定性诊断
定性诊断是建立在定位诊断的基础上，将年龄、性别、病史特点、体检所见以及各种
辅助检查结合在一起，进行分析。病史中特别要重视起病形式和病程特点这两方面资料。
一般而言，当急性发病，迅速达到疾病的高峰，应考虑血管病变、急性炎症、外伤及中毒
等；当发病缓慢隐匿且进行性加重，病程中无明显缓解现象，则多为肿瘤或变性疾病；发
病形式呈间歇发作性，则多为癫痫、偏头痛或周期性瘫痪等。
现将神经系统几类主要疾病的临床特点列述于下，为临床定性所参考：
(一)脑血管病
起病急骤，症状在短时间内(几秒、几分钟、几小时或几天)达到高峰。多见于中、
老年人，既往常有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病及高脂血症等病史。神经系统
症状表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、失语等。如年轻患者突然头痛、出
现脑膜刺激征者，多为脑动脉瘤或血管畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血。CT、MRI、
DSA等影像学检查有助于诊断脑血管病。
(二)感染性疾病
起病呈急性或亚急性，病情多于数日、少数于数周内达高峰，伴有畏寒发热、外周血白
细胞增加或血沉增快等全身感染中毒的症状，神经系统症状较广泛弥散。有针对性地进行血
及脑脊液的微生物学、免疫学、寄生虫学等有关检查可进一步明确感染的性质和原因。
(三)变性病
起病及病程经过缓慢，呈进行性加重。发病年龄相对偏大，如阿尔茨海默病常于60
岁以后起病，但有些变性病也可于青壮年发生，如运动神经元病。变性病常累及某些神经
元群，其病理改变有系统性，而出现如肌萎缩性侧索硬化症、遗传性共济失调等。临床症
状各异，如阿尔茨海默病主要为认知障碍，帕金森病主要为肌张力增高和运动障碍，运动
神经元病主要为脑神经核和脊髓前角损害所引起的症状。
(四)外伤
多有外伤史，呈急性起病；但也有外伤较轻，经过一段时间以后发病，如慢性硬膜下
血肿。要详细询问外伤经过，以区别其是否先发病而后受伤，如癫痫发作后或脑卒中后的
头部外伤。X线及CT检查有助于诊断。
(五)中枢神经系统肿瘤
起病缓慢，病情呈进行性加重。但某些恶性肿瘤或转移瘤发展迅速，病程较短。颅内
肿瘤除常有的癫痫发作、肢体瘫痪和麻木等局灶定位症状外，尚有头痛、呕吐、视乳头水
肿等颅内压增高的征象。除原发于中枢神经系统的肿瘤外，还应注意部分癌的颅内转移，
可呈弥漫性分布，早期除颅内高压症状外，可无局灶性神经受累症状。脑脊液检查可有蛋
白含量增加，有时可检出肿瘤细胞。颅脑CT、MRI检查很有必要，有时还应根据需要作
颅脑以外的x线、B超、放射性核素扫描、CT、MRI等检查以发现转移瘤来源。脊髓肿
瘤时，可出现逐渐进展的脊髓压迫症状和脑脊液蛋白增高。
(六)脱髓鞘疾病
脱髓鞘疾病常呈急性或亚急性起病，有缓解和复发倾向，部分病例起病缓慢，呈进行
性加重。常见疾病有多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等。MRI、脑脊液检查和诱发电位
检查有助于诊断。
(七)代谢和营养障碍性疾病
代谢和营养障碍性疾病常发病缓慢，病程较长，在全身症状的基础上出现神经症状。
代谢和营养障碍常引起较固定的神绎症状，如维生素a缺乏常发生多发性神经病，维生
素Biz缺乏发生亚急性联合变性，糖尿病引起多发性周围神经病等。
(八)其他
有中毒和遗传性疾病等。神经系统中毒性疾患可呈急性或慢性发病，其原因有化学
品、毒气、生物毒素、食物及药物中毒等，诊断中毒时必须结合病史调查及必要的化验检
查方能确定。神经系统遗传病多于儿童及青年期发病，家族中可有同样疾病。其症状和体
征繁多，部分具有特征性，如先天性肌强直症出现的肌强直、肝豆状核变性的角膜色素环
等，为这些疾病的诊断提供了重要依据。
第二节临床思维方法
当今世界科学技术迅猛发展，极大地促进了医学科学的发展，从而给临床医疗奠定了
坚实的科学基础。现代技术的发展也使临床医学日趋形象化、客观化、数字化，使科学分
析更加精密，使I临床诊治疾病的水平大大提高。但是，现代技术永远不能完全取代传统的
物理诊断和科学的临床思维，在当前医学发展的形势下，培养及提高神经科医师的临床能
力显得十分重要。神经科有其发展的特殊性而使之有别于其他医学学科，因此，建立符合
神经科本身特点的临床思维方法对神经科疾病的诊断治疗至关重要。
临床思维的培养应以循证医学理念为指导，要求临床医师应用已掌握的医学理论知识
和临床经验，结合患者的临床资料进行综合分析、逻辑推理。从错综复杂的线索中，找出
主要矛盾，并加以解决。这是一个观察事物并思考问题的过程。正确的临床思维是医师长
期从事临床实践的经验总结，也是临床医师的基本功。
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