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本科教材

妇产科学-(第3版)

作者：廖秦平

出版社：北京大学医学出版社出版时间：2008-01-01

所属丛书：普通高等教育十一五国家级规划教材-全国医学高等专科学校教材

开本： 16开 页数： 339

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版权信息
节选

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妇产科学-(第3版) 版权信息

ISBN：9787811164206
条形码：9787811164206 ; 978-7-81116-420-6
装帧：暂无
册数：暂无
重量：暂无
所属分类：
医学
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本科教材

妇产科学-(第3版) 节选

br />     教材建设是提高教学水平的一项重要任务。作为知识的载体，教材是学习专业知识的必
备工具，亦是启迪思考的引导书。学校的领导和教师必须十分重视教材建设工作。
    医学高等专科学校是为我国培养助理医师的学校，广大教师和学生希望能有一套适用这
一层次医学教育的教材。过去用的医学专科教育的教材，不少是本科教材的“压缩版”，给
教与学带来困难。为了解决专科教材建设中存在的这种问题，北京大学医学出版社(即原北
京医科大学出版社)于1993年和2002年两次组织了北医的老师和华北地区医学专科学校的
老师，经过研讨，编写了临床医学专业教材(**版和第二版)，并于2000年组织了护理专
业的专科教材。十几年来，通过教学实践表明这两套教材具有较好的适用性，其中许多教材
被评为教育部“十五”及“十一五”国家级规划教材。
    为了进一步适应科学技术的发展和社会大众对医疗保健需求的提高，落实以人为本的科
学发展观，提高专科医学教育的质量，2007年北京大学医学出版社决定在全国范围内组织
有关学校的老师编写第三版临床医学专业和第二版护理专业教材。为此，成立了教材编审委
员会，以推动教材建设的改革，进一步提高其适用性。本版教材本着“理论够用，结合实
践，指导自学”的原则，力求语言流畅，叙述清晰，图文并茂，利于教学。同时参考了助理
医师执业资格考试的要求，使教材内容更加符合未来职业实践的要求。
    教材建设不只是编写，加强研讨同样十分重要。在北京大学医学出版社的支持下，教材
编审委员会将认真组织好各科教材的研讨会，推动教学改革，提高教学质量。我们诚恳地希
望使用本套教材的各校师生能适时地提出你们的建议和指正，使本套教材能与时俱进，为我
国的医学专科教育做出贡献。

第十一章异常产褥
    **节产褥感染
    产褥感染(puerperainfection)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起的局部或全
身性炎症变化。产褥感染是孕产妇死亡四大原因之一，发病率1％～7．2％。产褥病率(pu-
erperal morbidity)指分娩24小时以后的10天内，用口表每日测量体温4次，凡体温有2
次≥38℃者。导致产褥病率的主要原因为产褥感染，但生殖道以外的感染如急性乳腺炎、泌
尿系统感染、上呼吸道感染、血栓静脉炎等也可引起产褥病率。
    [病因]
    (一)感染诱因病原体入侵机体是否会引起感染及其严重程度与病原体的种类、数量、
毒力以及机体的防御能力密切相关。妊娠期及分娩期女性生殖道的防御功能和自净作用下
降，使自身防御功能降低，病原体入侵机会增加，所以易被细菌感染。若产妇伴有贫血、体
质虚弱、营养不良、胎膜早破、产程延长、产道损伤、产前产后出血过多、胎盘残留或手术
产等，均会使机体抵抗力降低，病原体得以繁殖，而成为产褥感染的诱因。
    (二)病原体种类引起产褥感染的病原体种类很多。孕期及产褥期生殖道内有许多病
原体寄生，包括需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体及真菌，这些非致病菌病原体在寄生环境
发生改变时可以致病。且此时外源性病原体也会入侵引起局部或全身炎症。
    1．需氧性链球菌是外源性病原体致产褥感染的主要致病菌，其中β溶血性链球菌毒
力*强，能产生致热外毒素和溶组织酶，可引起严重感染，且炎症可迅速扩散，重的可发生
败血症。
    2．厌氧性革兰阳性链球菌为存在于阴道为条件致病菌，也是产褥感染中*常见的病
原体，当胎盘残留、产道损伤、局部组织坏死缺氧时，可迅速繁殖，常与大肠杆菌混合造成
感染，放出异常恶臭气味。
    3．大肠杆菌属与其相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌也是产褥感染的主要外源性致病
菌，是菌血症和感染性休克*常见的病原菌。
    4．葡萄球菌易引起伤口感染，其中金黄色葡萄球菌引起的感染*重，多为外源性感
染，而表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，只引起较轻的感染。
    5．革兰阴性杆菌的厌氧类杆菌属可导致产褥感染，因这类细菌有加速血液凝固的特
点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。此外，目前尚可见淋球菌、衣原体和支原体及病
毒引起的产褥感染。
    综上所述，产褥感染一般为需氧菌和厌氧菌混合感染。
    (三)感染途径
    1．内源性感染正常生育年龄妇女生殖道或其他部位寄生有大量病原体，多数并不致
病，当机体抗力下降出现感染诱因时则可致病。像寄生在身体其他部位(呼吸道、消化道、
泌尿道或皮肤)的病原体或感染灶的病原菌经血液循环或间接接触播散到生殖道引起感染，
而生殖道原有炎症性病灶的致病菌也可能是产褥感染的来源。内源性感染比外源性感染危害
性更大，因不仅导致产褥感染，还可通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早
产、胎膜早破、胎儿发育不良及死胎等。
    2．外源性感染由外界病原体进入生殖道引起。由于消毒隔离制度不严，接触被病原
菌污染的衣物、用具、物品，可引起感染。另外，空气中的细菌播散，一些医疗操作中无菌
技术不严，灭菌不够以及不规范的多次肛查及内诊、临近预产期的不洁性交及盆浴均可将外
界病原菌带人生殖道引起感染。
[病理及临床表现]
(一)急性外阴、阴道、宫颈炎 *常见为分娩时会阴裂伤或会阴切口处伤口感染。患
者自觉局部疼痛、灼热、下坠或小便困难，低热，深部脓肿形成时可出现高热，查体时发现
局部伤口红肿、发硬、有脓性分泌物，伤口部分或全部裂开。急性阴道炎多继发于阴道裂伤
及挫伤，表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多，重者日后会导致阴道粘连或瘢痕形成。
分娩时宫颈会有不同程度裂伤，裂伤处发生感染会形成急性宫颈炎，表现为局部红肿，表面
有脓性渗出，有时裂口边缘有组织坏死，炎症可向深部组织蔓延，向宫旁组织扩散，引起盆
腔结缔组织炎。
    (二)急性子宫内膜炎、子宫肌炎、急性子宫内膜炎是产褥感染中常见的病变。病原
体经胎盘剥离处的创面侵入，扩散到蜕膜，沿及整个子宫内膜，侵及子宫肌层时则称子宫肌
炎(myometritis)。两者常同时存在。其临床表现因致病菌不同各异。轻症致病菌多为大肠
杆菌及厌氧链球菌，感染常较表浅，患者可出现低热，下腹疼痛较轻，恶露量多而混浊，有
臭味，下腹部有压痛，子宫复旧欠佳。如感染及时控制，则内膜可在数日内修复。重症者致
病菌多为溶血性链球菌，肌层常受累，表现为寒战、高热、头痛、下腹痛，子宫有明显压
痛，恶露不一定多，因而容易误诊。白细胞升高，治疗不及时，细菌迅速入侵宫旁组织，感
染进一步扩散而引起败血症。
    (三)急性盆腔结缔组织炎多由急性子宫内膜炎发展而造成，或宫颈炎细菌经淋巴或
血行蔓延达宫旁组织而致。临床表现为寒战、发热、两侧或一侧下腹疼痛。检查时，子宫固
定，其一侧或两侧组织增厚、压痛，病变部位可出现包块，并形成脓肿，病变未控制或脓肿
破溃后引起腹膜炎。
    (四)急性输卵管炎大都是由宫颈或宫壁经淋巴扩散而来，病原体先侵犯输卵管系膜、
浆膜，后累及管壁及黏膜，管腔内有浆液或脓性分泌物，伞端可闭锁。常和子宫内膜炎并
存。淋病双球菌可沿生殖道黏膜上行感染，侵及输卵管后很快波及输卵管各层，其主要病理
特点为：黏膜水肿，出现浆液或脓性渗出，输卵管肿胀迂曲，伞端闭锁时形成输卵管积脓。
多于产后8～9天发病，患者高热、腹痛。检查时，子宫两侧或一侧有条索状物，质地稍硬，
压痛明显。
    (五)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症进一步发展会扩散至子宫浆膜，形成盆腔
腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，盆腔腹膜水肿、充血，腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋
白覆盖使大网膜、肠管和盆腔器官之间相互粘连，其间有炎性渗出物聚集而形成脓肿(即盆
腔脓肿)。患者寒战、高热、恶心、呕吐及腹胀、腹痛，检查时下腹部有压痛、反跳痛及腹
肌紧张，后穹窿饱满，会出现明显触痛，且可触到子宫直肠窝肿块，与周围组织粘连，有波
动感。炎症波及膀胱可出现排尿困难，子宫直肠窝形成脓肿，直肠受炎症刺激可出现腹泻和
里急后重。不及时治疗常可发展为败血症和感染性休克，急性期如治疗不彻底可发展为慢性
盆腔炎而导致不孕。
    (六)血栓静脉炎是产褥感染中较为严重的一种类型，为胎盘剥离处的血栓感染脱落
而引起，常在产后1～2周发病。常见病原体为厌氧菌，因为此细菌能分泌肝素酶，将肝素
分解，因而可促成凝血。盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉和阴道
静脉。表现为在子宫内膜炎基础上，出现寒战、高热且反复发作，呈弛张热型。检查时体征
不明显，不易与盆腔结缔组织炎鉴别。与病变的静脉位置高而且深有关。盆腔静脉炎症向下
扩展累及下肢静脉造成下肢静脉栓塞与炎症时称下肢血栓性静脉炎。病变多发生在股静脉、
胭静脉及大隐静脉。病人出现寒战、高热、下肢疼痛肿胀。站立时症状加重，可影响行走。
检查时见局部静脉压痛，触之呈硬索条状。因血栓使静脉阻塞，血液回流受阻，导致下肢水
肿且皮肤发白，故称“股白肿”。彩色超声多普勒检查可协助诊断。
    (七)脓毒血症及败血症感染血栓脱落后进入血液循环可引起脓毒血症，引起肺、脑、
肾脓肿及肺栓塞。细菌进入血液循环并大量繁殖则形成败血症，患者持续高热、寒战，全身
出现明显中毒症状，重者谵语、昏迷，发展为感染性休克而危及生命。
    [诊断与鉴别诊断]
    (一)病史应详细询问孕期、分娩期及产后有无引起产褥感染的原因和诱因，及其产
褥感染的症状，并排除引起产褥病率的其他疾病以及切口感染等。
    (二)全身检查包括体温、脉搏、血压、上呼吸道视诊、肺部听诊和乳房检查，除外
常致产后发热的上呼吸道感染、肺结核、乳腺炎及泌尿系感染等。
    (三)局部检查要做腹部检查及双合诊，甚至三合诊检查。注意伤口愈合情况，恶露
量及气味、性状，阴道、子宫颈有无裂伤及其他异常，有无子宫压痛，有无输卵管增粗及盆
腔包块等。
    (四)实验室检查做血、尿常规，子宫腔分泌物的细菌培养和药物敏感试验，能协助
确定致病病原体种类。检测急性期反应物质的血清C反应蛋白，以利于对感染做出早期诊
断。根据病情还可选择其他辅助检查，如疑盆腔脓肿时可行B超检查，胸部X线摄片可协
助诊断肺栓塞并排除肺结核，彩色超声多普勒检查可协助诊断血栓性静脉炎。通过以上检查
和辅助检查，可确定病变部位。
    [预防]
    (一)孕期做好孕期宣教，临产前一个月避免性生活及盆浴，加强孕期保健，增强抵
抗力。积极治疗全身及生殖系统炎症。
    (二)分娩期严格无菌操作是分娩期预防感染的关键。尽可能减少产道损伤，有损伤
应及时正确缝合。认真检查胎盘胎膜的完整性，防止产后出血。对于有感染可能的患者要及
早应用抗生素预防感染。
    (三)产褥期产褥期10天内不坐浴，严禁性生活，有产前及产时感染者积极使用抗生
素。产褥期要保持外阴清洁，防止切口感染。