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麻醉学-(供基础.临床.预防.口腔医学类专业用)(第2版) 版权信息
- ISBN：9787117096799
- 条形码：9787117096799 ; 978-7-117-09679-9
- 装帧：暂无
- 册数：暂无
- 重量：暂无
- 所属分类：>>
麻醉学-(供基础.临床.预防.口腔医学类专业用)(第2版) 节选
为落实科教兴国的战略方针，2l世纪初期，我国高等医学教育要致力于构建包括学
校基础教育、毕业后教育、继续教育在内的连续统一的医学教育体系，麻醉学专业教育也
不例外。为加强“ 麻醉学 ”在学校基础教育中的地位，全国高等麻醉学教育研究会于
2001年2月和2002年5月分别在上海和温州组织全国专家进行认真的研究与论证，一致
建议在高等医学院校临床医学专业中单独设置《麻醉学》课程，认为这是医学生知识结构
的需要、是高等医学教育课程体系改革的需要，也是麻醉学二级学科内涵的需要。这一建
议得到了外科学老前辈裘法祖院士、吴孟超院士及吴蔚然教授的赞同与支持，现《麻醉
学》已正式列入《临床医学专业本科教学基本要求》。
近代麻醉学的发展已经历160余年历史，特别是通过近30余年的发展，麻醉学已从
其自身的实践中汲取并集中了基础医学、临床医学、生物医学工程以及多种边缘学科中与
麻醉学有关的理论与专科技术，从而形成了麻醉学自身的理论和技术体系。麻醉学的基本
理论和基本技术诸如对病人的生命机能进行监测、调节与控制，维护围术期病人的安全、
防治并发症，急救与生命复苏等等，不仅是麻醉科医师所必需，更是每个医学生日后从事
临床工作和进一步发展的重要基础，也是高等医学教育在拓宽专业口径后医学人才知识结
构的需要。
在全国麻醉界同仁的共同努力下， 《麻醉学》教材的编写工作顺利展开。在2004年
第1版的基础上，为确保教材质量，在全国高等麻醉学专业教育研究会的组织下，认真听
取广大师生对教材的意见，举办讲授学习班，组织专家对教材逐章提出修改意见，在此基
础上制定第2版编写大纲，在整个编写工作中加强稿件的审修工作，因此，第2版得以在
2008年以较高的质量与广大师生见面。本教材的内容主要涵盖临床麻醉、重症监测治疗、
生命复苏、疼痛诊疗和药物依赖等方面，其侧重点是对人体生命机能的监测、调节与控
制，医学生在学习这套教材时要重在理解，并能与其他课程相关内容之间建立联系，以能
学深、学活、举一反三。
《麻醉学》(供临床医学专业用)这本教材是供临床医学专业本科学生使用的教材，在
编写过程中得到卫生部教材办公室、全国高等医药教材建设研究会及全国同道的广泛支
持．并经我国著名麻醉学前辈反复审阅，谨致以衷心的感谢。但由于经验不足，仍难免有
疏漏和局限之处，恳请广大师生给予批评指正。一本优秀的经典教材应是传世之作，常需
几代人的努力才能成就，谨寄望于中、青年学术带头人，深信我国麻醉学同仁一定会努力
继承与创新，以求日后不断改进与完臻，使《麻醉学》越编越好。
第八章 呼吸功能的监控
**节 呼吸功能的监测
呼吸功能监测除观察临床表现外，还可借助仪器测定呼吸功能数据并进行分析。呼吸
功能监测的项目、范围及方法不断增加和改进，目前多采用电子化、自动化综合测定仪进
行连续监测。
一、呼吸功能的一般监测
(一)意识状况
轻至中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等，而严重缺氧可导致意识模糊、嗜
睡甚至昏迷；严重C02蓄积常导致昏睡、昏迷，如伴有代谢性碱中毒则也可出现兴奋
躁狂。
(二)皮肤黏膜颜色
急性C02蓄积可表现为皮肤黏膜充血、潮红，缺氧则可见皮肤黏膜紫绀。紫绀的形成
在于还原型血红蛋白增加，因此足够的血红蛋白是形成紫绀的必要条件。当患者严重贫
血，例如血红蛋白<50g／L时，即使存在严重缺氧也可能无紫绀体征。在CO中毒时，不
但无紫绀，而且黏膜呈樱桃红色。
(三)呼吸运动
包括呼吸的频率、幅度、形式等。正常的呼吸运动两侧胸廓对称，胸腹同步。男性腹
式呼吸运动较明显，而女性胸部呼吸运动幅度稍大。正常呼吸频率为10～16次／min，超
过20次／min即提示有潜在的呼吸功能不全。呼吸频率大于30次／min常表现为明显的呼
吸窘迫。呼吸频率过慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量。同时应注意
呼吸的幅度大小、双侧胸廓运动是否对称、胸腹起伏是否协调等。上呼吸道梗阻可呈现三
凹征，并可见颈部呼吸辅助肌收缩。下呼吸道梗阻表现为呼气时腹肌紧张、呼气期延长。
(四)胸部听诊
胸部听诊是了解肺部病变的基本手段。干、湿性哕音、哮鸣音等病理性呼吸音均提示
相应肺部的病变；而呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸、胸腔积液外，在气
管内插管通气的患者还特别提示导管位置可能过深并进入了一侧主支气管(通常为右侧)。
(五)胸部的叩诊与触诊
胸部的叩诊与触诊有助于气胸，胸腔积液，肺气量的多少，胸膜病变等的鉴别。
二、肺通气功能的监测
(一)监测指标和方法
通气功能测定又称动态肺容量测定，指在单位时间内随呼吸运动进出的气量和速度。
正常人肺功能储备力很大，且受多种因素的影响，个体差异较大，因此对通气功能测定结
果的判定必须结合I临床、动态观察。
1．分钟通气量(minute ventilation，VE)和肺泡通气量(alveolar ventilation，VA)
VE指在静息状态下每分钟吸人或呼出的气体总量。它等于潮气量与呼吸频率的乘积。正
常值：成年男性约6．6L，成年女性约5．OL。由于无效腔的存在，v。并不能代表真正进入
肺泡的气体量。VA指每分钟吸人肺泡的新鲜气量，计算公式如下。
VA一(潮气量一无效腔量)×呼吸频率
2．*大通气量(maximum voluntary ventilation，MVV) 指尽力作深快呼吸时，每
分钟所能吸人或呼出的*大气量。一般测量15秒*深*快的呼出或吸人气量，在换算成
每分钟*大通气量。正常值：成年男性约104L；成年女性约82L。一般以实测值占预计值
的百分比作为判断指标，低于80％为减少。
3．用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和用力呼气量(forced expiratory vol—
ume，FEV)FVC指*大吸气后，尽快呼气所能呼出的*大气量。FEV指根据FVC计
算出单位时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比，如1秒、2秒、3秒的用力呼气
量即FEvl、FEV2、FEV3等，以FEVl*有意义。FEV，、FEVz、FEV百分比分别为
83％、96％、99％。正常人FEVl／FVC％一般大于80％。为评价气道阻塞的可复性，临
床上可在吸入支气管扩张剂后测定FVC，如吸入异丙肾上腺素O．25mg后测量FEV-％，
比较吸人前后FEV,％增加值。
4．*大呼气中段流量(maximum mid-expiratory flow，MMEF) 将用力呼气中段曲
线起、止点间分成四等份，计算中间两等份(25％～75％)的平均流量。正常值：成年男
性约3．36L／s，成年女性约2．38L／s，或以实测值占预计值百分比大于75％者为正常。本
检查较MVV或FEV更为敏感，对评估阻塞性通气障碍有一定价值。
Vz、MVV、FVC由肺量计测出，FEV和MMEF须根据由肺量计描出的用力肺活量
曲线计算。
(二)通气功能监测的意义
1．分钟通气量和肺泡通气量 成人VE低于3L表示通气不足，超过10L为通气过度。
VE降低表示呼吸频率或潮气量不足。由于肺通气功能储备非常大，只在通气功能严重受
损时VE才降低。VE或Va过小将导致缺氧和二氧化碳蓄积，过大又将产生二氧化碳排出
过多、呼吸性碱中毒。行机械通气治疗时，由于通气机动态、静态死腔的影响，VE需高
于非机械通气情况下20％。
2．*大通气量MVV是一项负荷试验，综合反映胸廓、肺组织弹性，气道阻力和呼
吸肌力量。MVV减低见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致的气道阻力增加；肺水肿、
肺实变、肺纤维化；脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和神经肌肉疾病。临床上常以通气储
量百分比表示通气功能的储备能力：
通气储量百分比一(*大通气量一每分通气量)／*大通气量×100％
通气储量百分比高于93％者正常，低于86％者提示通气储备不佳，70％以下为通气
功能严重受损，胸科手术应慎重。MVV常用于胸外科患者手术前的肺功能评价，MMV
<50％预计值提示患者不能耐受肺切除术。MVV是一项较剧烈的测试项目，对于体弱、
严重心肺疾病和咯血者避免应用。
3．用力肺活量和用力呼气量正常者FVC在3秒内呼完，在第1、2秒呼完提示限制
性通气障碍，阻塞性通气障碍时呼气延长。FEV，％<70％说明气流阻塞，见于支气管哮
喘、肺气肿、慢性支气管炎的阻塞性肺病。FEV，％大于正常值提示限制性通气功能障碍，
见于胸膜广泛增厚粘连、胸廓畸形等。在阻塞性肺部疾病患者FEV，降低比FVC更明显，
因而FEV，％也降低；而在限制性肺疾病患者FEV-和FVC均降低，但FEV,％仍可正常
甚至超过80％。
4．*大呼气中段流量主要取决于FVC的非用力依赖部分，所以对识别气道阻塞较
FEVt％和MVV更敏感。
三、肺换气功能的监测
(一)血氧的监测
1．监测指标和方法
(1)动脉血氧分压(Pa02)：指动脉血中物理溶解的oz所产生的压力。正常值为80～
100mmHg(10．64～13．33kPa)。Pa02是缺氧的*敏感指标。随年龄增长Pa02逐渐降低，
在成人，不同年龄的Pa02可按下式计算：
PaO mmHg)一102一O．33x年龄
l临床上常选桡动脉、股动脉或足背动脉穿刺采血经血气分析仪测定Pa()2。近年来已
有将电极和导管直接置人动脉内，持续监测Pa02变化的技术。
(2)经皮氧分压(Ptc O2)：增加局部皮肤温度可使其毛细血管的血流量和气体经皮肤
角质层弥散的速率升高，以电极测定皮肤表面的氧分压即为P。。O2，它可反映Pa02，其优
点是不必采血即可连续无创性监测氧分压。健康成年人的P。。oz与Pa02相关性良好，P。。
02一般比Pa02低10mmHg。婴幼儿皮肤菲薄，通过性好，P。。oz与Pa02更接近。
(3)血氧饱和度(SaOz)：指血液标本中血红蛋白实际结合的氧量与*大结合氧量的
百分比，正常值为92％～99％。血氧饱和度可采动脉血由血气分析仪或由脉搏血氧饱和度
仪测定，后者称为脉搏氧饱和度(Sp02)，已广泛应用于临床。
(4)混合静脉血氧分压(Pv02)和混合静脉血氧饱和度(Svoz)：可经右心导管取血
直接测量，亦可用光导纤维心导管监测系统持续监测。Pv02和Sv02正常值分别为37～
42mmHg和65％～75％，在一定程度上反映组织供氧情况。
2．血氧监测的意义
(1)Pa02和P。。o：：Pa02是临床常用呼吸功能监测指标，反映动脉血氧合程度，对
于低氧血症的诊断被视为标准。Pa02与肺泡通气量、肺通气／血流比值(VA／Q)、吸人氧
分数(Fi02)和气体弥散效率有关，并且受心排出量、组织氧耗量影响。麻醉中Pa02降
低见于：①肺泡气氧浓度降低，可由Fi02<0．21或应用氧化亚氮麻醉弥散性缺氧引起。
②麻醉药抑制呼吸导致肺泡通气量锐减或通气机通气量设置过低。③各种原因导致的功能
残气量(FRC)降低。④各种原因导致的VA／Q失调。⑤某些原因所致的心排出量降低伴
或不伴全身氧耗量增加。监测Pa02有助于发现上述问题并进一步指导治疗，但由于众多
因素的影响，仅凭Pa02并不能判断低氧血症的原因，须结合其他指标综合分析、动态观
察。Pfc02在局部血流充足的情况下与动脉血气密切相关，可反映Pa02变化。而当局部血
流减少时Ptc02将失去与动脉血气的相关性，而主要反映流量的变化。因此，Ptfoz也可作
为循环功能和组织灌流量监测的指标。
(2)Sa02和Sp02：Sa02仅在行血气分析时测定，临床上常以Spoz来间接反映Sa02
变化。Sp02反映氧向组织转运涉及的各环节的综合作用，包括氧向患者的传递、肺组织
与血液的气体交换及氧由血液向组织的释放。由于氧解离曲线的特点，PaOz在60～
110mrnHg变化时，血氧饱和度变化不明显(91％～99％)。当Pa02<60mmHg时，氧解
离曲线处于陡直位，Pa02的轻微下降即可导致sp02急剧降低。因此，Sp02对监测低氧
血症有重要价值，临床上以Sp02<90％为缺氧危险界限。监测Sp02可早期诊断低氧血
症，提高麻醉和手术的安全性。spoz测量值可受光电、指甲油、皮肤颜色及碳氧血红蛋
白和高铁血红蛋白的干扰，在低血压、低Sa02时准确性下降，临床应用中应注意鉴别。
(3)Sv02：Sv02是反映由心排血量、动脉血氧饱和度、血红蛋白量决定的氧供与全
身氧耗之间平衡关系的指标，氧供减少或氧耗增加都将导致svoz下降。麻醉手术中一段
时间内如无意外，动脉血氧饱和度、血红蛋白量和全身氧耗相对恒定时，Sv02的变化主
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